Home | Kontakt    
Kapitał Ludzki

 

                                            

FORMULARZ  WYKONANIA  USŁUGI
przez Lokalny Punk Konsultacyjny

F1/PR/7.5/08
Pełna nazwa organizacji prowadzącej PK
CZEŚĆ A – Informacje o kliencie  
Nazwisko i imię osoby korzystającej z usługi
Nazwa przedsiębiorcy
NIP przedsiębiorcy
PESEL
Regon
Ulica, nr domu
| |
Kod / Miejscowość
|
Województwo
Gmina
Tel./fax
email

Status osoby na rynku pracy  
Bezrobotni  
  - w tym osoby długotrwale bezrobotne
Osoby nieaktywne zawodowo  
  - w tym osoby uczące lub kształcące się
Zatrudnieni

- w tym rolnicy
- w tym samozatrudnieni
- w tym zatrudnieni w mikroprzedsiębiorstwach
- w tym zatrudnieni w małych przedsiębiorstwach
- w tym zatrudnieni w średnich przedsiębiorstwach
- w tym zatrudnieni w dużych przedsiębiorstwach
- w tym zatrudnieni w administracji publicznej
- w tym zatrudnieni w organizacja pozarządowych

Inni
Wykształcenie podstawowe, gimnazjalne i niższe
ponadgimnazjalne
pomaturalne
wyższe
Przynależność

opieka nad dzieckiem do lat 7 lub osobą zależną
obszar miejski
obszar wiejski


Rodzaj przedsiębiorców

Mikroprzedsiębiorca
Mały przedsiębiorca
Średni przedsiębiorca
Duży przedsiębiorca


Forma prawna, PKD  
Rodzaj działalności PKD
(proszę podać cztery pierwsze znaki PKD)

CZĘŚĆ B - opis zlecenia  
Zakres usługi

Termin realizacji
Miejsce świadczenia usługi
(lokalizacja inna)
Konsultant realizująca usługę

               


Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu rejestracji w projekcie pt. "Wsparcie i rozwój instytucji świadczących usługi na rzecz przedsiębiorczości oraz ich sieci" realizowanego przez Polską Agencję Rozwoju Przedsiębiorczości z siedzibą w Warszawie przy ul. Pańska 81/83 w ramach Działania 2.2.1 PO KL, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. nr 101 poz. 926 ze zm.). Wyrażam też zgodę na przekazanie danych w celu wprowadzenia ich do systemu PEFS 2007, którego administratorem jest Ministerstwo Rozwoju Regionalnego z siedzibą w Warszawie przy ul. Wspólna 2/4. Informuję, że przyjmuję do wiadomości informację o prawie dostępu do treści moich danych oraz o możliwości ich poprawiania. Podanie niniejszych danych jest dobrowolne, jednakże ich niepodanie uniemożliwi moje uczestnictwo w projekcie
Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że:

  1. Administratorem tak zebranych danych osobowych jest Instytucja Zarządzająca dla Programu Operacyjnego  Kapitał Ludzki, tj. Ministerstwo Rozwoju Regionalnego ul. Wspólna 2/4, 00-926 Warszawa.
  2. Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu prowadzenia rekrutacji, bieżącej działalności, w tym promocji działań, sprawozdawczości, monitoringu, kontroli i ewaluacji Projektu.
  3. Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom w celu ewaluacji, jak również w celu realizacji zadań związanych z monitoringiem i sprawozdawczością w ramach Programu Operacyjnego  Kapitał Ludzki.
  4. Moja zgoda na przetwarzanie danych jest dobrowolna, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia usługi informacyjnej w ramach Projektu.
Znam swoje prawa w zakresie danych osobowych wynikające z Ustawy  z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.),, w tym prawo dostępu do swoich danych i ich poprawiania”.



 
 

 

 

 

Home | O Ośrodku OPIWPR| Kontakt